Dokumenty i publikacje

• Orzeczenia
• Konstytucje
• Ustawy
• Konwencje
• Traktaty UE
• Dyrektywy
• Noty komunikacyjne ETPCZ
• Komunikaty prasowe ETS
• Komunikaty prasowe Trybunału Konstytucyjnego
• Komitet Praw Człowieka
• Ministerstwo Sprawiedliwości
• Biuletyny
• Stanowiska RPO
• Raporty
• Linki

Współpraca

• Autorzy
• WPiA UW
• CEE TRUST
• Centrum Praw Człowieka
• Wydarzenia

Wraz z przystąpieniem Polski do Unii Europejskiej obywatele naszego kraju zyskali prawo jako obywatele Unii do korzystania z swobody przemieszczania się w jej granicach, a także do pobierania świadczeń zdrowotnych w innych krajach członkowskich. Obowiązujące prawo przewiduje pokrycie z Narodowego Funduszu Zdrowia kosztów leczenia i diagnostyki za granicą. Niestety praktyka Prezesa NFZ w zakresie rozpoznawania i załatwiania wniosków o udzielenie takiej zgody zgłaszanych przez osoby wymagające zagranicznej opieki medycznej pozostawia wiele do życzenia oraz daleko odbiega od przyjętych standardów. Co istotne, nieprawidłowości, a przede wszystkim przewlekłość, w rozstrzyganiu wniosków jest niezwykle dotkliwa dla osób chorych, gdyż często praktycznie pozbawia je dostępu do pomocy medycznej w miejscu ich tymczasowego pobytu. Ograniczenie możliwości odbycia leczenia za granicą może również stanowić przyczynę poważnych szkód dla zdrowia tych osób.

Zgodnie z postanowieniami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej (leczenia i badań diagnostycznych) udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji (i). Warunkiem pokrycia kosztów przez NFZ jest uzyskanie uprzedniej zgody Prezesa Funduszu na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Tryb i procedurę udzielenia tej zgody przez Prezesa NFZ szczegółowo reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. (ii).

Punktem wyjścia w analizie prawa polskich obywateli jest gwarancja dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej zapisana w Konstytucji (iii). Dodatkowo, prawo to należy interpretować w zgodzie ze standardami europejskimi, przede wszystkim z Rozporządzeniem Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971r. (iv), dotyczącym problematyki koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego państw UE, oraz orzecznictwem Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości w tym zakresie.

Regulacja Prawna

Możliwość odbycia leczenia poza granicami kraju finansowanego przez NFZ wynika z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podstawowym zadaniem tej ustawy jest realizacja normy zawartej w art. 68 Konstytucji, a co za tym idzie, określenie zasad zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez państwo/państwowe osoby prawne. Jak już zostało wskazane, w zakresie refundacji leczenia zagranicznego ustawa odsyła do przepisów o koordynacji , co oznacza  sięgnięcie do Rozporządzenia Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r.

Zgodnie, z przywołanym rozporządzeniem `pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń (czyli – ubezpieczeni) oraz, którym instytucja właściwa (Prezes NFZ) udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej dla ich stanu opieki`, mają prawo do `świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania (zagraniczną) na rachunek instytucji właściwej (krajowej), zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczeni` oraz do `do świadczeń pieniężnych wypłacanych przez instytucję właściwą (krajową) zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem` (v).

Co ważne, `nie można odmówić udzielenia przedmiotowej zgody w przypadku, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, którego terytorium zainteresowany zamieszkuje, i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby` (vi).

Z powyższych aktów prawnych (ustawy i rozporządzenia RUE) wynika, iż Prezes NFZ ma obowiązek wyrażenia zgody na leczenie osoby podlegającej ubezpieczeniu w Polsce w innym państwie członkowskim, gdy spełnione są łącznie dwa warunki: a) świadczenie jest przewidziane przez ustawodawstwo Polski (nie jest w wykazie świadczeń niefinansowanych ze środków publicznych) oraz b) zainteresowany nie może być w Polsce poddany leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, co należy rozumieć jako niemożność uzyskania świadczenia w czasie średniego okresu oczekiwania. Oczywistym jest, iż głównym wyznacznikiem takiego terminu jest stan zdrowia ubezpieczonego (vii).

Warto dodać, iż taki stan prawny uzyskał aprobatę Trybunału Luksemburskiego, który orzekł, iż regulacja prawna Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (art. 49 TWE), `nie stoi na przeszkodzie temu, by pokrycie kosztów opieki szpitalnej, która ma być udzielona w ośrodku położonym na terytorium innego państwa członkowskiego było uzależnione od uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej`(viii).

Tryb udzielenia tej zgody przez Prezesa NFZ został uregulowany w stosownym Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu z dnia 27 grudnia 2007 r. Według jego postanowień, zainteresowany składa wniosek o udzielenie przedmiotowej zgody do Prezesa Funduszu za pośrednictwem wojewódzkiego oddziału NFZ (właściwość wg miejsca zamieszkania wnioskodawcy). Na tym etapie wniosek przechodzi kontrolę pod względem zasadności, zwłaszcza konieczności leczenia danego schorzenia w warunkach zagranicznych, poprzez zaopiniowanie przez `lekarza ubezpieczenia zdrowotnego – specjalistę właściwej dziedziny medycyny, posiadającego tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych`(ix). W przypadku pozytywnego zaopiniowania wniosku, w szczególności w materii dotyczącej niedostatecznych warunków przeprowadzenia leczenia w kraju, wniosek wraz z wymaganą dokumentacją zostaje niezwłocznie przesłany do Prezesa NFZ, który następnie jest zobowiązany ius cogens do jego rozpoznania i załatwienia w terminie 5 dni od dnia doręczenia (x).

Rygor wydania merytorycznej decyzji rozstrzygającej wniosek w przytoczonym terminie doznaje osłabienia jedynie w przypadku zwrócenia się Prezesa Funduszu do konsultanta krajowego o konsultacje, które powinny być dokonane w terminie 10 dni (xi).  Należy podkreślić, iż na gruncie badanego rozporządzenia Ministra Zdrowia Prezes NFZ nie jest uprawniony do przeprowadzenia merytorycznej kontroli i weryfikacji wniosku, natomiast w całości odpowiada za to oddział wojewódzki NFZ.

Rekapitulując problematykę kontekstu prawnego udzielania świadczeń zdrowotnych poza granicami kraju, po prześledzeniu krajowego ustawodawstwa wraz z aktami wykonawczymi oraz regulacji europejskiej, warto poświęcić kilka uwag powoływanym już `przepisom o koordynacji`. Co ciekawe, nie dotyczą one bezpośrednio problemu finansowania ze środków publicznych leczenia za granicą, ale mają kluczowe znaczenie w przedmiotowej sprawie jako przesłanka umożliwiająca sfinansowanie takiego leczenia przez NFZ.

Zasadniczo, celem koordynacji jest wprowadzenie do obrotu europejskiego instrumentów prawnych, pozwalających na współistnienie rożnych systemów zabezpieczenia społecznego w państwach członkowskich, przy jednoczesnym wyeliminowaniu niekorzystnych następstw, które mogłyby stać się udziałem pracownika w związku z podejmowaniem przez niego i kontynuowaniem aktywności zawodowej w takich systemach.

Podstawowymi zasadami koordynacji o charakterze normatywnym są:

a) zasada równego traktowania,

b) zasada jedności stosowanego ustawodawstwa oraz

c) zasada zachowania praw nabytych, której zasadniczą treścią jest uchylenie krajowych klauzul terytorialnych i ustanowienie możliwości transferu świadczeń.

Nieprawidłowości w praktyce krajowej

Mając na uwadze poczynione ustalenia, należy stwierdzić, że krajowy porządek prawny zawiera materialne podstawy ubiegania się o uzyskanie zgody na sfinansowanie ze środków publicznych leczenia w zagranicznych placówkach medycznych. Ponadto, przewiduje kompleksowe uregulowanie procedury ubiegania się o tę zgodę. Jednakże, praktyka krajowa w zakresie rozpoznawania wniosków o wyrażenie wymaganej zgody i ich załatwiania przez Prezesa Funduszu jawnie kłóci się z literą prawa i daleko odbiega od nakreślonych nią wiążących standardów. Dla uzyskania jasnego obrazu nieprawidłowości w rozstrzyganiu przedmiotowych wniosków przez Prezesa Funduszu, warto przywołać okoliczności faktyczne konkretnej sprawy, w której obywatelka RP wnioskowała o udzielenie zgody poddania się leczeniu w niemieckiej placówce medycznej, leczeniu, które było dla niej jedyną nadzieją odzyskania zdolności chodzenia.

W przywołanej sprawie, obywatelka RP cierpiała na zwichnięcie lewego stawu biodrowego. Schorzenie to uniemożliwiało jej poruszanie się o własnych siłach, było źródłem nasilającego się bólu oraz wpływało destruktywnie na jej ogólny stan zdrowia. W konsekwencji Polka wpisała się na listę chorych oczekujących do stosownego zabiegu operacyjnego prowadzoną przez polską placówkę medyczną. Polski instytut medyczny wyznaczył jej przewidywany termin operacji na maj 2011 roku. Oczywistym było, iż tak długi – 3  letni – okres oczekiwania na operację był nie do przyjęcia, z tej racji, iż wiązałby się z 3 letnim okresem nieustannego bólu, cierpienia i znacznego ograniczenia możliwości ruchowych chorej. Nadto, skutkowałby znacznym pogorszeniem jej zdrowia oraz zmniejszałby szanse powodzenia zabiegu. Tym samym, obywatelka RP podjęła starania o przeprowadzenie wymaganej operacji w placówce zagranicznej oraz jednocześnie, działając w warunkach przywoływanej ustawy i w zgodzie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia, złożyła stosowny wniosek do Prezesa NFZ o udzielenie zgody na leczenie za granicą.

Należy zaznaczyć, iż zarówno pod względem formalnym, jak i merytorycznym wniosek chorej spełniał wymogi  w/w rozporządzenia i spotkał się z pozytywną opinią określonych w nim specjalistów. Wnioskodawczyni złożyła wniosek dnia 26 sierpnia 2008 r., dnia 28 sierpnia został on po pozytywnym przejściu postępowania w oddziale wojewódzkim NFZ przesłany do Prezesa Funduszu. Kluczowym dla sprawy jest, iż do dnia dzisiejszego Prezes NFZ decyzji w przedmiocie rozpatrzenia wniosku nie wydał. Jedynym przejawem jego aktywności był zwrot wniosku do oddziału wojewódzkiego NFZ tytułem rzekomego uzupełnienia.

Po pierwsze, konfrontując przestawione zachowanie Prezesa Funduszu z literą prawa, należy podkreślić, iż przywoływane rozporządzenie nie przewiduje dla niego kompetencji zwrotu wniosku do uzupełnienia, umożliwiając jedynie Prezesowi zasięgnięcie opinii co do zasadności wniosku u krajowego konsultanta – specjalisty we właściwej dziedzinie medycyny. W tym miejscu należy ponownie podkreślić, iż Prezes NFZ nie jest uprawniony do weryfikacji/kontroli wniosku, która to zostaje przeprowadzona na etapie wojewódzkiego oddziału Funduszu. Po drugie, należy zwrócić uwagę na rażąca bezczynność Prezesa NFZ w tej sprawie. Mianowicie, zgodnie z art. 8 rozporządzenia, powinien on w terminie 5 dni roboczych wydać merytoryczną decyzję w sprawie udzielenia lub odmowy udzielenia wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. W opisywanym przypadku Prezes NFZ wielokrotnie przekroczył wiążący go termin.

Z wymienionych nieprawidłowości procedury udzielenia zgody przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, bezczynność Prezesa generuje bardziej dotkliwe skutki dla wnioskodawczyni. Wymaga odnotowania, iż opieszałość Prezesa Funduszu skutkuje ograniczeniem możliwości wnioskodawczyni do uzyskania opieki medycznej. Chora w wypadku zaniechania wydania decyzji nie może ani podjąć leczenia za granica, ani leczyć się w wyznaczonej placówce w Polsce, gdyż do czasu wydania decyzji przez Prezesa NFZ nie zostanie skierowana na leczenie do żadnej zagranicznej lub krajowej placówki. Taka sytuacja, spowodowana bezczynnością Prezesa NFZ, kłóci się z postanowieniami Konstytucji RP, która to expressis verbis stanowi o prawie każdego do ochrony zdrowia (xii). Ponadto, taka sytuacja sprowadza bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia skarżącej, bowiem każdy kolejny dzień przewlekłości procedury oddala ją od powrotu do zdrowia.

Wydaje się, iż jedynym środkiem prawnym, za pomocą którego Polka może zwalczać bezczynność Prezesa Funduszu jest skarga na bezczynność organu administracji publicznej, wnoszona w trybie ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi z dnia 30 sierpnia 2002 r., do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. Skarżąca jest legitymowana do żądania zobowiązania przez sąd Prezesa NFZ do wydania w ustalonym terminie odpowiedniej decyzji administracyjnej (Xiii).

Na własną rękę…

Nie można wykluczyć sytuacji, w której wnioskodawca, który złożył stosowny, poprawny wniosek o udzielenie zgody na leczenie za granicą, w obliczu przewlekłości procedury i braku decyzji Prezesa NFZ, samodzielnie wyjedzie za granicą i tam podda się leczeniu, którego koszty pokryje we własnym zakresie. Takie zachowanie nie powinno być piętnowane, gdyż chory działa w ochronie najwyższego dobra każdej jednostki ludzkiej – zdrowia. Wydaje się zatem, iż może on w takim wypadku dochodzić od NFZ naprawienia szkody, jaką poniósł poprzez opłacenie z prywatnych środków kosztów leczenia w zagranicznej placówce medycznej. Tym bardziej, iż ta szkoda jest bezpośrednim następstwem zaniechania wydania decyzji przez Prezesa NFZ, do wydania ktorej jest on zobowiązany bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa.

Dotychczas, taki kazus nie był przedmiotem rozpoznania sądów powszechnych. Jednakże, mając na uwadze ratio legis ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej… oraz naruszające przepisy prawa zachowanie Prezesa Funduszu, a także wagę naruszonego dobra – zdrowia ludzkiego, można domniemywać, iż sądy uwzględniłyby wskazane wyżej powództwo i zasądziły od NFZ – jako państwowej osoby prawnej stosowne odszkodowanie.

To już tradycja…

Opisywany przypadek stanowi jeden z wielu przykładów z praktyki krajowej, w której litera prawa pozostaje w dalekiej rozbieżności z codzienną rzeczywistością. Mimo pełnej legitymacji prawnej chory nie może poddać się terapii w specjalistycznej klinice zagranicznej z powodu nieprawidłowości w działaniu polskich urzędów. Nie trzeba długo szukać, by podać kolejne exempla tej niechlubnej tradycji, są nimi chociażby z dziedziny prawa karnego system programowanego oddziaływania odbycia kary pozbawienia wolności, postępowanie mediacyjne w sprawach karnych czy instytucja tymczasowego aresztowania, nadmiernie stosowana przez polskie sądy karne. Podobnie należy oceniać tzw. skargę na przewlekłość, której uwzględnienie w najlepszym wypadku może skutkować orzeczeniem przez sąd niskiego, zupełnie nieadekwatnego do konkretnej sprawy odszkodowania.

Mariusz Lewandowski

Geneza niniejszego tekstu wiąże się z uczestnictwem autora w Seminarium Naukowym o tematyce "HIV/AIDS A PRAWA CZŁOWIEKA – współczesne problemy i wyzwania", zorganizowanym przez Zakład Praw Człowieka WPiA UW 28 listopada br., a zwłaszcza z referatami dr Tomasza Koncewicza (`Problematyka prawa do leczenia osób z HIV/AIDS w układzie transgranicznym`) oraz dr Zbigniewa Banaszczyka (`Odpowiedzialność państwa w przypadku braku realizacji zobowiązania do badań na odporność  oraz terapii antyretrowirusowej`). Pomysł stworzenia powyższego tekstu stanowi wypadkową seminaryjnych wystąpień wymienionych panelistów oraz bezpośrednich doświadczeń zawodowych autora.

(i) Art. 25 ust. 1
(ii) Dz. U. 07. nr 249, poz. 1867
(iii) Art. 68 ust. 2
(iv) Dz. U. WE L 149 z dnia 5 lipca 1971r.
(v) Art. 22 ust. 1 Rozporządzenia Rady
(vi) Tamże, art. 22 ust. 2
(vii) Zob. J. Nowak – Kubiak, B. Łukasik, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, Warszawa 2006, str. 59
(viii) Zob. wyrok ETS w sprawie Yvonne Watts, The Queen vs. Bedford Primary Care Trust, Secretary of State for Health z dnia 16 maja 2006r. , sprawa C – 372/04, 2006/C 165/11
(ix) Art. 3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia
(x) Tamże, art. 7 i 8
(xi) Tamże, art. 8 ust. 3
(xii) Art. 68 ust. 1 KRP
(xiii) Art. 3 § 2 pkt) 8 w zw. z art. 149 ustawy ppsa