Dokumenty i publikacje

• Orzeczenia
• Konstytucje
• Ustawy
• Konwencje
• Traktaty UE
• Dyrektywy
• Noty komunikacyjne ETPCZ
• Komunikaty prasowe ETS
• Komunikaty prasowe Trybunału Konstytucyjnego
• Komitet Praw Człowieka
• Ministerstwo Sprawiedliwości
• Biuletyny
• Stanowiska RPO
• Raporty
• Linki

Współpraca

• Autorzy
• WPiA UW
• CEE TRUST
• Centrum Praw Człowieka
• Wydarzenia

Problem przymusowego leczenia wynika z konieczności pogodzenia dwóch, pozostających często ze sobą w sprzeczności, wartości. Z jednej strony stoi prawo do samostanowienia o sobie każdego człowieka, z drugiej zaś konieczność podjęcia decyzji za osobę, która obiektywnie nie jest w stanie postąpić właściwie, czym stwarza zagrożenie nie tylko dla siebie, ale również dla innych osób. W tym przypadku ostatnie słowo nie należy ani do pacjenta, ani do lekarza, lecz do instytucji obiektywnej, jaką jest sąd.

Art.41 Konstytucji RP, art. 9 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych oraz art. 5 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności, gwarantują każdemu człowiekowi nietykalność i wolność osobistą. Z kolei gwarancją samostanowienia przez każdą jednostkę ludzką jest przepis art. 31 ust. 3 Konstytucji. Celem realizacji powyżej wymienionych praw jednostki, polskie prawo, podobnie jak wiele aktów prawnych o randze międzynarodowej, przyjmuje jako zasadę, iż wszelkie interwencje medyczne wymagają zgody pacjenta.

Wymóg zgody pacjenta

Dla przykładu można wskazać przepis art. 32 ustawy o zawodzie lekarza, który stanowi, że „Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta”. Podobnie, z treści art.19 ust.1 pkt. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej wynika, że „pacjent ma prawo do (…) wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub jej odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji”. Przeprowadzenie jakichkolwiek czynności medycznych bez prawnie relewantnej zgody pacjenta rodzi po stronie lekarza odpowiedzialność karną za przestępstwo stypizowane w art.192 k.k.

Prawo polskie przewiduje jednak, w razie spełnienia określonych przesłanek, możliwość przeprowadzenia badań medycznych pacjenta, mimo braku jego zgody, a nawet, gdy pacjent wyraźnie się temu sprzeciwia. Co więcej, w określonych prawem przypadkach istnieje sposobność jego przymusowej hospitalizacji.

Zasadniczo, podjęcie interwencji medycznych na ciele pacjenta bez jego zgody, jak również umieszczenie go wbrew jego woli w zakładzie leczniczym, stanowi nie tylko zamach na jego wolność i nietykalność osobistą, lecz również na jego prawo do samostanowienia. Pamiętać jednak należy, że wspomniane wyżej przypadki, w których prawo zezwala na interwencję medyczną mimo braku zgody pacjenta dotyczą najczęściej sytuacji, w których pacjent albo stwarza zagrożenie dla własnego lub cudzego życia i zdrowia, albo na skutek stanu, w jakim się on znajduje nie może z odpowiednim rozeznaniem decydować sam o sobie.

Przypadki, o których mowa podyktowane są przede wszystkim szeroko rozumianym dobrem pacjenta, a zwłaszcza troską o jego życie i zdrowie, które wydają się być wartościami nadrzędnymi. Osoby, wobec których ma zostać zastosowany przymus leczenia, gdyby mogły świadomie decydować o sobie, najprawdopodobniej wyraziłyby taką zgodę na określoną interwencję medyczną.

Zastosowanie przymusu leczenia w przypadkach, o których mowa, często jest ostatnią szansą dla osób, wobec których przymus ma być zastosowany i jedyną możliwością by „przywrócić je społeczeństwu”. Dlatego przymus leczenia, który powinien być stosowany wyjątkowo, nie może być postrzegany jako łamanie praw człowieka, gdyż ma on na celu ochronę wartości prawnych, jakimi jest życie i zdrowie pacjenta.

Osoby chore psychicznie

Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego jako zasadę również przyjmuje obowiązek uzyskania zgody pacjenta. Zgodnie z treścią art. 3 pkt 4 ustawy pod pojęciem „zgoda” należy rozumieć „swobodnie wyrażoną zgodę osoby z zaburzeniami psychicznymi, która – niezależnie od stanu jej zdrowia psychicznego – jest zdolna do zrozumienia przekazywanej w sposób dostępny informacji o celu przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, jej stanie zdrowia, proponowanych czynnościach diagnostycznych i leczniczych oraz dających się przewidzieć skutkach tych działań lub ich zaniechania”.

Z treści art. 22 ust.1 ustawy wynika, że warunkiem przyjęcia do szpitala psychiatrycznego jest uzyskanie pisemnej zgody pacjenta. Art. 33 ustawy wymienia świadczenia zdrowotne, których realizacja nie jest możliwa bez zgody pacjenta. W pozostałym zakresie konieczność odbierania zgody można wysnuć z tych przepisów, które wyrażają uprawnienie do działania bez zgody pacjenta.

W sytuacji, gdy zachowanie osoby wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychiatrycznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób bądź nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, może być ona poddana badaniu psychiatrycznemu bez jej zgody, a gdy jest małoletnia lub ubezwłasnowolniona całkowicie bez zgody jej przedstawiciela ustawowego (art. 21 w/w ustawy).

Decyzję o przeprowadzeniu badania bez zgody pacjenta lub zgody jego przedstawiciela ustawowego podejmuje lekarz psychiatra, informując pacjenta lub przedstawiciela ustawowego o przyczynie przeprowadzenia badania bez jego zgody. Gdy nie ma możliwości interwencji lekarza psychiatry, decyzję powyższą może podjąć również lekarz innej specjalności. Istotne jest jednak, że nie istnieje możliwość przeprowadzenia badania przymusowego wobec ubezwłasnowolnionego częściowo lub osoby zagrażającej jedynie swemu zdrowiu.

Osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób (art. 23 w/w ustawy). Decyzję powyższą podejmuje lekarz psychiatra, wyznaczony do tej czynności, po osobistym zbadaniu pacjenta i zasięgnięciu opinii drugiego lekarza psychiatry lub psychologa oraz po poinformowaniu chorego o przyczynach przyjęcia go do szpitala i o jego prawach.
Wyżej opisane przyjęcie do szpitala wymaga zatwierdzenia przez ordynatora w ciągu 48 godzin od chwili przyjęcia. Kierownik szpitala ma obowiązek zawiadomić o takim przyjęciu w ciągu 72 godzin sąd opiekuńczy miejsca szpitala.

Do szpitala psychiatrycznego może zostać przyjęta również osoba, której dotychczasowe zachowanie wskazuje, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, zaś zachodzą wątpliwości, czy jest ona chora psychicznie. Celem tego przyjęcia jest ustalenie czy osoba ta jest chora psychicznie. Pobyt w szpitalu osoby pod obserwacją nie może trwać dłużej niż 10 dni (art. 24).

Do szpitala może być przyjęta osoba bez jej zgody, (art.29 w/w ustawy), której dotychczasowe zachowanie wskazuje, że nieprzyjęcie jej do szpitala spowoduje pogorszenie stanu jej zdrowia oraz osoba niezdolna do zaspokajania swoich podstawowych potrzeb życiowych, a istnieją uzasadnione przewidywania, że umieszczenie jej w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę stanu jej zdrowia. O umieszeniu w szpitalu orzeka sąd na wniosek małżonka, rodzeństwa, krewnych w linii prostej bądź przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego, placówki opieki społecznej.W rozumieniu ustawy szpitalem psychiatrycznym jest również oddział, klinika, sanatorium oraz inny zakład opieki zdrowotnej sprawujący całodobową opiekę psychiatryczną lub odwykową.

Przymus bezpośredni

W ustawie o ochronie zdrowia psychicznego wzgląd na dobro pacjenta uzasadnia zastosowanie przymusu bezpośredniego (art. 18 ust. 3 ustawy). Przymus ten może polegać na przytrzymywaniu, przymusowym zastosowaniu leków, izolacji i unieruchomieniu. Przesłanką stosowania przymusu bezpośredniego jest m.in. zamach na własne życie lub zdrowie (art. 18 ust.1). Może to być nawet niebezpieczeństwo o charakterze pośrednim.

Przymus bezpośredni można zastosować, gdy osoba dotknięta chorobą psychiczną dopuszcza się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby, bezpieczeństwu powszechnemu bądź w sposób gwałtowny niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu, poważnie zakłóca lub uniemożliwia funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej opieki zdrowotnej albo gdy przepis niniejszej ustawy do tego upoważnia. Decyduje o tym lekarz, który określa rodzaj przymusu i nadzoruje sposób jego wykonania.

Szczegółowy sposób stosowania przymusu bezpośredniego został uregulowany w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 sierpnia1995 r. w sprawie sposobu stosowania przymusu bezpośredniego. Zasady stosowania środków przymusu bezpośredniego są następujące:

1. zasada ustalonych kompetencji decyzyjnych w przedmiocie stosowania przymusu,
2. zasada wezwania do właściwego zachowania i uprzedzenia o możliwości zastosowania przymusu,
3. zasada wyboru środka adekwatnego do stopnia zagrożenia i możliwie najmniej uciążliwego,
4. zasada określonego czasu stosowania środka przymusu,
5. zasada kontroli i nadzoru nad stosowaniem przymusu,
6. zasada dokumentowania stosowania przymusu bezpośredniego,
7. zasada oceny zasadności podjęcia decyzji o zastosowaniu przymusu bezpośredniego.

Ponadto stosowania przymusu wobec osób z zaburzeniami psychiatrycznymi regulują następujące akty prawne:

1. Deklaracja Praw Osób Upośledzonych umysłowo Rezolucja Nr 2856 XXVIprzyjęta przez Zgr Ogólne ONZ w dniu 20.12.1970 r.,
2. Zalecenia dotyczące sytuacji osób psychicznie chorych Rekomendacja Nr 818 8.10.1977 r. Zgromadzenie Parlamentarne Rady Europy,
3. Zalecenia dot. ochrony prawnej osób cierpiących na zaburzenia psychiczne przymusowo umieszczanych w zakładach leczniczych, Rekomendacja Nr R/83/2 Komitetu Ministrów Rady Europy,
4. Deklaracja Hawajska (II) zmien. I zatw. Przez Zgr. Ogólne Światowej Federacji Psychiatrycznej w Wiedniu 10.07.1983 r.,
5. Uchwała z 17.10.1989 r. w Atenach, Walne Zgromadzenie Delegatów Światowego Towarzystwa Psychiatrycznego zawierająca stanowisko odnośnie Praw i Ochrony Prawnej Umysłowo Chorych,
6. Zasady Ochrony Psychicznie Chorych i Poprawy Opieki Psychiatrycznej, Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych, Uchwała 119 sesja 46 z 17.12.1991 r.,
7. Międzynarodowa Karta Praw Psychiatrycznych Pacjentów Szpitalnych, Uchwała Walnego Zgr. Światowego Towarzystwa Psychiatrycznego z 09.06.1993 r. w Rio de Janeiro,
8. Zalecenia Nr 1235 Zgr. Parlamentarnego Rady Europy,  12.04.1994 na temat psychiatrii i praw człowieka,
9. Europejska Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec zastosowań Biologii i Medycyny z dnia 04.04.1997 r.,
10. Europejska Konwencji Bioetyczna wraz z Protokołem dodatkowym w sprawie zakazu klonowania istot ludzkich z dnia 12.01.1998 r..

Wady ustawy

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego zawiera szereg mankamentów. Przede wszystkim brak jest w niej szczegółowych informacji, w jaki sposób lekarz ma informować pacjenta. Ustawa nakazuje poinformować pacjenta o możliwości stosowania przymusu bezpośredniego art. 18 ust. 4, oraz o przyczynie przyjęcia go do szpitala bez jego zgody i o jego prawach, bez sprecyzowania, o jakie prawa chodzi (art. 23 ust. 3 ustawy). W ustawie nie przewidziano również obowiązku informowania opiekuna faktycznego.

Ponadto ustawa nie reguluje praw osoby, która ukończyła 16 lat, do współdecydowania przy wyrażaniu zgody na ewentualne interwencje medyczne. Ustawa ta przyznaje takiej osobie jedynie prawo do współdecydowania o przyjęciu go do szpitala psychiatrycznego.
Wydaje, się, że ustawodawca poprzez przeoczenie nie przewidział odesłania do ustawy o zawodzie lekarza, która ma charakter bardziej ogólny oraz do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, która reguluje kwestie związane z hospitalizacją. Uważa się, że brak jest podstaw, by traktować pacjentów psychiatry odmiennie niż innych chorych, a także innych argumentów, które przemawiałyby za niestosowaniem ustawy o zawodzie lekarza, należy również w stosunku do nich odpowiednio stosować ustawę o zawodzie lekarza.
Inne przypadki leczenia przymusowego.

Oprócz omawianego powyżej przymusowego leczenia osób chorych psychicznie polskie prawo zna także inne przypadki tzw. leczenia przymusowego.Przykładem takich uregulowań są przepisy art. 203 k.p.k. oraz art. 93 i 94 k.k., a także art.2 Dekretu z dnia 16 kwietnia1946 r. o zwalczaniu chorób wenerycznych.

Przepisy ustawy z dnia 13 listopada1946 r. o zwalczaniu chorób zakaźnych, nakazują poddawanie się szczepieniom ochronnym przeciwko chorobom zakaźnym oraz przewidują przymusową hospitalizację i leczenie wskazanych w tych przepisach osób (art.2, 3, 7).
Natomiast art.17 ustawy z dnia 24 kwietnia 1997 r. o przeciwdziałaniu narkomanii, przewiduje możliwość skierowania osoby, która nie ukończyła 18 lat na przymusowe leczenie i rehabilitację.

Z kolei art.26 ustawy z dnia 26 paździenika 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi stwarza możliwość orzeczenia przez Sąd Rejonowy obowiązku poddania się leczeniu w stacjonarnym lub niestacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego wobec osoby, która w związku z nadużywaniem alkoholu powoduje rozkład życia rodzinnego, demoralizację nieletnich, uchyla się od pracy albo systematycznie zakłóca porządek społeczny. Wobec osób uchylających się od w/w obowiązku można zastosować przymusowe doprowadzenie przez policję, ale nie istnieje możliwość zastosowania przymusu bezpośredniego w razie odmowy poddania się określonym czynnością.Poza tym kodeks karny wykonawczy, w art. 118 przewiduje możliwość przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego, nawet w razie sprzeciwu skazanego.

Ocena

Podsumowując powyższe rozważania wskazać należy, iż polskie przepisy dotyczące przymusowego leczenia nie odbiegają od powszechnie przyjętych w państwach świata zachodniego standardów. W szczególności sprowadza się to do pewnego ograniczenia prawa pacjenta do samostanowienia o stosowanych wobec niego środkach leczniczych.

Ograniczenie to w żadnym jednak wypadku nie może prowadzić do dowolności oraz uznaniowości po stronie lekarza, lecz jedynie ma na względzie dobro samego pacjenta, a czasami również dobro społeczne. Każde tego typu uregulowania muszą równocześnie zawierać w sobie specjalne zabezpieczenia kontrolne, które w wypadku wątpliwości pozwolą rozstrzygnąć wątpliwości dotyczące zastosowania przymusu leczenia. Najlepszym rozwiązaniem wydaje się w takim wypadku powszechnie stosowana kontrola sadowa, która jednak ze względu na specyfikę tej instytucji wielokrotnie może mieć wyłącznie charakter następczy.  

Jeśli chodzi o postulaty de lege ferenda to wskazać należy wyłącznie, iż zasadnym byłoby rozważenie możliwości ewentualnego uregulowania kwestii przymusowego leczenia we wszystkich w/w aspektach w jednym akcie prawnym o randze ustawy, co znacznie ułatwiłoby oraz ujednoliciło procedury jego stosowania.

Beata Broniewicz