Orzeczenie: Glosa do wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 października 2015 r. (sygn. K 12/14). Klauzula sumienia lekarzy
Pozornie wyrok ten zdaje się nie mieć nic wspólnego z aborcją, jednak w rzeczywistości w sposób zasadniczy ogranicza kobietom dostęp do legalnego usunięcia ciąży, choć Trybunał Konstytucyjny w uzasadnieniu swojego orzeczenia całkowicie aspekt ten pomija. Glosa dr M. Szeroczynskiej
W dniu 7 października 2015 r. Trybunał Konstytucyjny wydał wyrok dotyczący lekarskiej klauzuli sumienia (sygn. K 12/14), w którym orzekł, iż art. 39 zdanie pierwsze w związku z art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2015 r. poz. 464 z późn. zm.) w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonania niezgodnego z jego sumieniem świadczenia zdrowotnego w „innych przypadkach niecierpiących zwłoki”, jest niezgodny z zasadą prawidłowej legislacji wywodzoną z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej i art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji oraz iż art. 39 zdanie pierwsze tej samej ustawy w zakresie, w jakim nakłada na lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem obowiązek wskazania realnych możliwości uzyskania takiego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym, jest niezgodny z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji.
Pozornie wyrok ten zdaje się nie mieć nic wspólnego z aborcją, jednak w rzeczywistości w sposób zasadniczy ogranicza kobietom dostęp do legalnego usunięcia ciąży, choć Trybunał Konstytucyjny w uzasadnieniu swojego orzeczenia całkowicie aspekt ten pomija.
Wobec jakich bowiem świadczeń medycznych lekarze w Polsce w praktyce korzystają z odmowy ich wykonania powołując się na klauzulę sumienia? Najczęściej (żeby nie powiedzieć, wyłącznie) dotyczy to dwóch sytuacji: odmowy wykonania diagnostyki prenatalnej (a często wręcz skierowania na takie badania) i właśnie wykonania zabiegu usunięcia ciąży ze wskazań innych niż niebezpieczeństwo dla życia kobiety.
Zgodnie z art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty w brzmieniu sprzed orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego lekarz mógł powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30 tejże ustawy (a więc z wyjątkiem sytuacji, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki), z tym że miał obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej.
Jeśli mówimy o aborcji z przyczyn innych niż ratowanie życia kobiety, a także o diagnostyce prenatalnej mającej na celu stwierdzenie, czy istnieją przesłanki legalnego usunięcia ciąży, z zasady nie ma tu sytuacji nagłej, w której zwłoka mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Najczęściej jednak możemy wtedy mówić właśnie o innym przypadku niecierpiącym zwłoki, gdyż warunkiem legalności usunięcia ciąży z przyczyn innych niż ratowanie zdrowia lub życia kobiety, w tym z przyczyn leżących po stronie płodu wykrywanych za pomocą badań prenatalnych, jest wykonanie tego zabiegu w określonym czasie. Z reguły kobieta dowiaduje się o wskazaniu do aborcji na bardzo krótko przed jego upływem (na kilka tygodni, a wręcz na kilka dni). Przy ciąży pochodzącej z przestępstwa wynika to z faktu, że okres legalności aborcji jest bardzo krótki (12 tygodni), a kobieta nabywa w ogóle wiedzę o ciąży przeważnie nie wcześniej niż w jej 8-9 tygodniu. Z kolei, przy aborcji ze względu na poważne i nieuleczalne uszkodzenie płodu, taka diagnoza najczęściej wymaga czasu i licznych badań, które wymagają skierowania oraz (niestety) odczekania w kolejce na udzielenie świadczenia, co często powoduje, że kobieta dowiaduje się o uszkodzeniu płodu spełniającym kryteria legalnej aborcji często dopiero ok. 20-22 tygodnia, podczas gdy lekarze przyjmują 23 tydzień za moment ciąży, w którym płód staje się zdolny do samodzielnego życia poza organizmem matki1), co stanowi ustawową cezurę legalności usunięcia ciąży z tego powodu. W większości przypadków, gdy kobieta zgłasza się na zabieg usunięcia ciąży, jest już za późno, by skorzystała z innego lekarza, w przypadku odmowy wykonania tego zabiegu przez lekarza, do którego się w tym celu zgłosiła2). Można więc spokojnie mówić, że znajduje się w „innym przypadku niecierpiącym zwłoki”, który zgodnie z art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty w związku z art. 30 tej ustawy w zasadzie powinien wyłączyć stosowanie wobec niej klauzuli sumienia.
Oczywiście, polscy lekarze stosujący klauzulę sumienia wobec zbiegów usunięcia ciąży, nigdy nie interpretowali tego przepisu w powyższy sposób. Co więcej, teraz orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego stwierdzając niekonstytucyjność wyłączenia klauzuli sumienia z powodu „innych przypadków niecierpiących zwłoki”, odbiera w ogóle kobietom decydującym się na aborcję w terminie granicznym jej legalności jakąkolwiek możliwość skutecznego żądania jej wykonania. Ponadto, Trybunał Konstytucyjny odbiera tym kobietom prawo do uzyskania szybkiej informacji, gdzie mogą uzyskać przedmiotowe świadczenie, gdyż stwierdza, że niekonstytucyjny jest zapis art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty w zakresie, w jakim głosi, iż lekarz korzystający z klauzuli sumienia ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej. Znowu można stwierdzić, że wyrok i tak nic nie zmienia, gdyż doświadczenie wskazuje, że lekarze i tak tego obowiązku nie wypełniali (o czym świadczą dobitnie orzeczenia Trybunału Praw Człowieka w sprawie Alicji Tysiąc, jak w sprawie P. i S.), a kobiety albo szukały same właściwego lekarza (z większym lub mniejszym skutkiem), jak w przypadku Alicji Tysiąc, albo wskazanie zakładu, który zabieg wykona, brał na siebie konsultant krajowy ds. położnictwa, jak w sprawie P. i S. Jednakże zła praktyka niestosowania przepisów nie może żadną miarą uzasadniać wyroku Trybunału Konstytucyjnego, ani tym bardziej nie dowodzi o niekonstytucyjności niestosowanych przepisów.
Najsmutniejsze w przedmiotowym orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego jest to, że w ogóle nie pochylił się on nad prawami pacjenta, a więc podmiotami ważniejszymi w tej relacji niż lekarz, co słusznie wypomnieli mu w zdaniach odrębnych sędziowie Stanisław Biernat, Sławomira Wronkowska-Jaśkiewicz i Andrzej Wróbel.
Trybunał Konstytucyjny uznał bowiem wolność sumienia, a więc także prawo do sprzeciwu wobec postępowania sprzecznego z sumieniem (tj. klauzulę sumienia) za prawo pierwotne i niezbywalne, które prawo konstytucyjne oraz regulacje międzynarodowe jedynie poręczają. Według Trybunału Konstytucyjnego, wolność sumienia – w tym ten jej element, którym jest klauzula sumienia – musi być więc respektowana niezależnie od tego, czy istnieją przepisy ustawowe ją potwierdzające, prawo lekarza do powołania się na klauzulę sumienia w obrębie stosunków prawa medycznego wynika zaś nie z art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lecz bezpośrednio z przepisów konstytucyjnych i aktów prawa międzynarodowego, a art. 39 stanowi jedynie urzeczywistnienie art. 53 ust. 1 Konstytucji, wyrażającego wolność sumienia.
Co prawda, Trybunał Konstytucyjny przyjął, że wyrażona w art. 53 ust. 1 Konstytucji wolność sumienia może podlegać ograniczeniom, te jednak muszą być odpowiednio proporcjonalne. Odnosząc się do sformułowania „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”, Trybunał Konstytucyjny uznał, że jest ono zbyt ogólne z punktu widzenia wymagań testu proporcjonalności, gdyż nie da się jednoznacznie ustalić, w jakiej sytuacji zachodzi przypadek „niecierpiący zwłoki”, a tym samym nie pozwala to na identyfikację wartości czy praw konstytucyjnych, których realizacja mogłaby uzasadniać ograniczenie wolności sumienia. W konsekwencji Trybunał Konstytucyjny uznał, że ograniczenie swobody sumienia „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki” nie może być poddane testowi proporcjonalności ze względu na niemożliwość ustalenia, jakie konstytucyjne wartości ustawodawca zamierza chronić kosztem sumienia lekarzy.
Przy czym Trybunał Konstytucyjny wprost odrzucił, by prawem, które mogłoby ograniczać wolność sumienia lekarzy, było prawo do prywatności pacjentów. Stwierdził bowiem, że w świetle hierarchii wartości konstytucyjnych trudno jest uznać, że inne prawa pacjenta, niezwiązane z jego życiem i zdrowiem, mogłyby mieć pierwszeństwo przed wartością, jaką jest w demokratycznym państwie prawnym, wywodzona wprost z godności człowieka, wolność sumienia. Wskazał ponadto, że uznanie, iż ustawodawca dla ochrony prywatności pacjentów nakładał na lekarzy obowiązek podejmowania działań sprzecznych z ich sumieniem, oznaczałoby, przedmiotowe potraktowanie lekarzy.
Należy się w pełni zgodzić z sędziami Stanisław Biernat, Sławomira Wronkowska-Jaśkiewicz i Andrzej Wróbel, że takie rozumowanie Trybunału Konstytucyjnego jest całkowicie błędne, a wręcz prowadzi do przedmiotowego traktowania pacjentów.
Jak słusznie wskazał w zdaniu odrębnym sędzia Andrzej Wróbel, niniejszy wyrok stanowi przejaw bezpodstawnej absolutyzacji wolności sumienia lekarzy oraz wynikającego z niej prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z ich sumieniem. Wbrew twierdzeniom Trybunału Konstytucyjnego brak jakichkolwiek podstaw do uznania, iż wolność sumienia jest wartością „ponadpozytywną, związaną z samą naturą człowieka”. Jeśli by tak było, co zasadnie wskazuje sędzia Andrzej Wróbel, umieszczenie tej wolności w Konstytucji byłoby całkowicie zbędne.
Ponadpozytywną, choć ujętą w ramy Konstytucji właśnie celem jej pozytywizacji, jest przyrodzona godność człowieka, która stanowi źródło wszystkich praw i wolności – zarówno prawa do życia prywatnego i ochrony zdrowia, jak i wolności sumienia. Te prawa i wolności mają swoje źródło w godności człowieka, ale nie stanowią o godności człowieka. Oznacza to, że jako wartości pochodne od godności mogą być porównywane, a więc z pewnością nie są absolutne, gdyż w zależności od okoliczności mogą prowadzić do wzajemnego ograniczenia się. Zgodnie z polską Konstytucją i prawem międzynarodowym jedyną wartością absolutną jest bowiem właśnie godność ludzka. Wszystkie prawa i wolności wynikające z niej, choć zapisane w Konstytucji, mogą, a wręcz powinny być kształtowane na poziomie ustawowym. Zresztą, jak słusznie podkreślił sędzia Stanisław Biernat, zarówno – cytowane także w uzasadnieniu tego wyroku przez Trybunał Konstytucyjny – art. 18 ust. 3 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych, jak i art. 9 ust. 2 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności proklamują wolność myśli, sumienia i wyznania wraz z równoczesnym sformułowaniem ograniczeń wolności uzewnętrzniania wyznania lub przekonań, „które są przewidziane przez ustawę”, a więc odwołują się właśnie do regulacji ustawowej i zakładają możliwość jej ograniczenia ze względu na ochronę innych dóbr.
Stąd uznać należy, że założenie przez Trybunał Konstytucyjny, iż art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowi wyłącznie egzemplifikację wolności sumienia lekarzy i zapisany został tylko wyłącznie dla wskazania ograniczeń tej wolności, jest błędny. Sens tego przepisu jest bowiem odwrotny – to on tworzy wyjątkowe uprawnienie do zachowania lekarza sprzecznego do jego podstawowego obowiązku, jakim jest wykonywanie świadczeń lekarskich, określając warunki legalności wyboru własnego sumienia przed obowiązkiem leczenia pacjenta. Jak zasadnie twierdzi sędzia Andrzej Wróbel, dopiero art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty daje lekarzowi gwarancję, że odmawiając wykonania świadczenia zdrowotnego zgodnie z warunkami przewidzianymi w tym przepisie, nie narazi się na odpowiedzialność dyscyplinarną, cywilną czy karną. Przepis ten rozstrzyga kolizję pomiędzy równymi dobrami konstytucyjnymi – wolnością sumienia lekarza i dobrem pacjenta.
Właśnie ten, chyba najważniejszy aspekt wolności sumienia lekarza, który bardzo wyraźnie podkreślili w zdaniach odrębnych sędziowie Andrzej Wróbel i Sławomira Wronkowska-Jaśkiewicz, Trybunał Konstytucyjny całkowicie pominął – relacyjność uprawnień lekarza z prawami pacjenta. Zawsze bowiem skorzystaniu z klauzuli sumienia towarzyszy odmowa wykonania świadczenia zdrowotnego, gwarantowanego pacjentowi ustawą lub nawet Konstytucją (szczególnie mając na względzie konstytucyjny obowiązek ochrony zdrowia kobiet w ciąży, którym wprost Konstytucja mówi, że „należy się więcej” niż innym pacjentom). Jak słusznie wskazał sędzia Stanisław Biernat, założenie z góry przez Trybunał Konstytucyjny, iż sumienie lekarza zawsze przeważa w jego relacji z pacjentem, powoduje, iż los pacjenta zależy od tego, co wykaże sumienie lekarza, natomiast wskazania sumienia, jak również prawa i wolności pacjenta, w szczególności jego prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do decydowania o swoim życiu osobistym nie są wzięte pod uwagę, co świadczy o całkowitej nieuzasadnionej nierównowadze w traktowaniu norm konstytucyjnych.
Skorzystanie przez lekarza z klauzuli sumienia tworzy sytuację nierównego traktowania pacjenta ze względu na ściśle indywidualne przekonania moralne lekarza odmawiającego wykonania świadczenia zdrowotnego, którego by nie doznał w tej samej sytuacji inny pacjent korzystający z usług innego lekarza, przy czym niezmiernie ważne w ocenie usprawiedliwienia istnienia takiego nierównego traktowania jest, czy pacjent uprzednio wiedział, jakie lekarz wyznaje poglądy i czy z klauzuli sumienia skorzysta (oczywista jest w tym wypadku odpowiedź negatywna, bo gdyby pacjent wiedział o poglądach lekarza, to by do niego nie poszedł, by się nie narazić na odmowę świadczenia ze względu na klauzulę sumienia). Tak więc niezwykle ważnym elementem procesu ważenia praw i wolności konstytucyjnych, choć Trybunał Konstytucyjny wyraźnie to zbagatelizował, co mu wprost wypomina sędzia Andrzej Wróbel, jest konfrontowanie prawa do odmowy zachowania sprzecznego z sumieniem z zasadą równości i zasadą niedyskryminacji.
W świetle powyższych argumentów nie można się zgodzić z apodyktycznym (jak to dosadnie ujął sędzia Andrzej Wróbel) stwierdzeniem Trybunału Konstytucyjnego, że nie można zidentyfikować wartości czy praw konstytucyjnych, których realizacja mogłaby uzasadniać ograniczenie wolności sumienia, także w odniesieniu do „innych przypadków niecierpiących zwłoki”.
Trudno zresztą nie zgodzić się z sędzią Sławomirą Wronkowską-Jaśkiewicz, która wytknęła w tym względzie Trybunałowi Konstytucyjnemu niespójność argumentacji. Trybunał Konstytucyjny uznał bowiem sformułowanie „inne przypadki niecierpiące zwłoki” za tak niejasny, że naruszyło ono reguły poprawnej legislacji. Zatem, według sędzi Sławomiry Wronkowskiej-Jaśkiewicz, powinien przyznać, że nie da się z przepisu zawierającego to sformułowanie odtworzyć normy, mimo zastosowania wszystkich dostępnych metod wykładni, a więc w konsekwencji, że niemożliwe jest stwierdzenie, czy narusza on, czy nie konstytucyjną wolność sumienia. Trybunał Konstytucyjny jednak stwierdzając niedookreśloność tego przepisu uznał, że narusza on tym samym niniejszą wolność.
Przeciwnie do twierdzeń Trybunału Konstytucyjnego, należy się zgodzić z sędziami Stanisławem Biernatem i Sławomirą Wronkowską-Jaśkiewicz, że sformułowanie „inne przypadki niecierpiące zwłoki”, choć niedookreślone, pozwala na łatwą i jednoznaczną interpretację, jakie sytuacje w tej kategorii się mieszczą (jak choćby przytoczone na wstępie przykłady związane z upływem czasu dopuszczalności legalnego usunięcia ciąży), a więc nie może budzić takiego oburzenia, jakie wynika z wyroku Trybunału Konstytucyjnego, ani tym bardziej nie zwalnia Trybunału Konstytucyjnego z porównania wartości chronionych pacjenta, które wchodzą w konflikt z wolnością sumienia lekarza odmawiającego mu świadczenia. Co więcej, uznać należy, że takie ogólne i niedookreślone ustawowo sformułowanie było niezbędne dla zagwarantowania wszystkich praw pacjenta i ich skonfrontowania z wolnością sumienia lekarza, niepoprzestając tylko na jego prawie do ochrony życia czy zdrowia. Ustawodawca, wbrew twierdzeniom Trybunału Konstytucyjnego, w sposób bardzo świadomy wskazał tym samym, że istnieją inne dobra pacjenta, które podlegają konstytucyjnej ochronie i to w sposób większy niż wolność sumienia lekarza. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego ten celowy zabieg ustawodawcy zniweczył, narzucając społeczeństwu swoją – jak wcześniej wykazano – niczym nieuprawnioną hierarchę wartości. Nota bene, jak słusznie wskazuje sędzia Stanisław Bierant, widząc potrzebę dookreślenia tego sformułowania, nie było przeszkód do tego, aby Trybunał Konstytucyjny wydał wyrok interpretacyjny, orzekający o zgodności z Konstytucją zaskarżonego przepisu w ustalonym przez niego rozumieniu.
Tak więc jednoznacznie uznać należy, że Trybunał Konstytucyjny miał obowiązek przeprowadzić test proporcjonalności, i to bardzo dokładny, badając możliwość ograniczenia stosowania klauzuli sumienia „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”. Prawem, które Trybunał Konstytucyjny powinien w pierwszym rzędzie skonfrontować z wolnością sumienia lekarza, jest prawo do prywatności, całkowicie niezasadnie przez Trybunał Konstytucyjny odrzucone, jako z pewnością niższej wartości niż wolność sumienia. Takie podejście Trybunału Konstytucyjnego jest pozbawione najmniejszego uzasadnienia prawnego, a wręcz poniżające dla wszystkich pacjentów. Dla pacjenta bowiem w kontaktach z lekarzem nie ma nic ważniejszego niż prawo do prywatności, którego przejawem jest z jednej strony wyrażanie zgody lub sprzeciwu na proponowane leczenie, a z drugiej uprawnienie do faktycznego uzyskania świadczenia medycznego wskazanego dla niego zgodnie z zasadami wiedzy medycznej, w tym do świadczeń, o wyborze których decyduje nie lekarz, ale właśnie pacjent. Do tych ostatnich świadczeń należą usunięcie ciąży, badania prenatalne i procedury medycznie wspomaganej prokreacji, a więc świadczenia medyczne, które w zależności od osobistych poglądów lekarza, ale przecież i pacjenta, mogą być przez nich uznane zarówno za moralnie dopuszczalne, jak i za niedopuszczalne. Postawienie wyboru moralnego dokonanego przez lekarza nad takim samym wyborem moralnym dokonanym przez pacjenta jednoznacznie świadczy, że dla Trybunału Konstytucyjnego konstytucyjne prawa pacjenta są chronione w mniejszym stopniu, a to już jednoznaczny przejaw dyskryminacji.
Trybunał Konstytucyjny błędnie rozumie przez prawo do prywatności wyłącznie wolność od ingerencji państwa w życie prywatne. Zapomina wyraźnie, że prawo to – jak każde prawo podmiotowe (w przeciwieństwie do wolności) – zawiera również po stronie organów państwa, jak i osób trzecich (a więc też lekarzy), obowiązki pozytywne, tj. składa się nie tylko z zakazu ingerencji w życie prywatne, ale także z nakazu umożliwienia realizowania prywatności, czyli umożliwić autonomię w podejmowaniu decyzji o swoim życiu osobistym. W ramach realizowania tego uprawnienia każdy pacjent ma właśnie prawo decydowania, czy będzie się leczył, jak będzie się leczył, a także, czy będzie korzystał z takich procedur, jak usunięcie ciąży, badania prenatalne, czy medycznie wspomagana prokreacja. Państwu nie wolno decyzji w tym zakresie na żadnym pacjencie wymusić, ani ukarać go z jakąkolwiek decyzję w tym przedmiocie. Państwo – jak słusznie wskazuje sędzia Stanisław Biernat – może wyłącznie kontrolować legalność decyzji pacjenta, a więc czy nie przekroczył prawnie dopuszczalnych granic przysługującego mu uprawnienia – czyli czy spełnił warunki wymagane ustawą do powyżej wymienionych zabiegów. Ponadto, dla zapewnienia realizacji prawa do decydowaniu o ochronie swojego życia i zdrowia, co przecież również należy do aspektów ochrony życia osobistego jednostki (potwierdził to zresztą sam Trybunał Konstytucyjny w kilku wyrokach, przytoczonych w zdaniu odrębnym przez sędziego Stanisława Biernata) państwo ma obowiązek aktywnie zapewnić możliwość faktycznej realizacji tego uprawnienia – czyli uzyskanie świadczenia, na które pacjent się zdecydował. Jak zasadnie wskazuje sędzia Stanisław Bierant, ubieganie się o świadczenia zdrowotne należy do tej grupy decyzji o życiu osobistym, które nie mogą być realizowane samodzielnie, ale właśnie wymagają aktywnych pozytywnych działań ze strony państwa i osób trzecich, czyli w tym wypadku lekarzy.
Trybunał Konstytucyjny wyraźnie zapomniał o tym, że zawód lekarza jest służbą wobec ich pacjentów. Wybierając takie posłannictwo życiowe lekarz musi być gotowy na to, że będą w jego życiu zawodowym miały miejsce sytuacje, w których własne poglądy będzie musiał poświęcić dla dobra pacjenta i to nie tylko dla jego życia i zdrowia, ale także dla poszanowania jego prawa do prywatności, kiedy po prostu nie ma czasu na odmówienie np. zabiegu usunięcia ciąży, gdyż taka odmowa postawiłaby pacjenta w sytuacji rzeczywistej niemożności uzyskania tego świadczenia, ze względu na upływ terminów ustawowych legalności zabiegu, a więc kiedy mamy do czynienia w sposób jednoznaczny z „innymi wypadkami niecierpiącymi zwłoki”. Pozwalając lekarzom w takim momentach odmówić świadczenia ze względu na klauzulę sumienia, a co więcej, zdejmując z nich obowiązek poinformowania pacjenta, gdzie świadczenie to w trybie natychmiastowym będzie mógł uzyskać, Trybunał Konstytucyjny pozbawił kobiety uprawnione do usunięcia ciąży, które będą miały pecha i nieświadomie trafią na lekarza, odmawiającego dokonywania tego rodzaju zabiegów ze względów moralnych, faktycznego dostępu do przysługującego im świadczenia medycznego.
Trybunał Konstytucyjny w swoich rozważaniach bardzo przejmuje się dyskomfortem psychicznym lekarzy, którzy musieliby wykonać świadczenie medyczne oceniane przez nich jako złe. W ogóle za to – co słusznie wytyka mu sędzia Stanisław Biernat – nie widzi cierpienia psychicznego kobiet, które już cierpią, bo mają wskazania do usunięcia ciąży – a więc nie będzie im dane urodzić chcianego, zdrowego dziecka – ale jeszcze te cierpienia zwiększa, każąc im samodzielnie w dramatycznie krótkim czasie znaleźć lekarza, który ten zabieg wykona. Należy przy tym pamiętać, że lekarz swobodnie dokonał wyboru zawodu ze świadomością ryzyka dokonywania takich niemoralnych w jego oczach zabiegów i, jeśli bał się dyskomfortu psychicznego, mógł wybrać inny zawód. Kobieta zaś została postawiona przez los (gwałciciela lub nieuleczalną chorobę płodu) w niechcianej przez nią sytuacji dogłębnego cierpienia, pogłębionego przez sam fakt, iż już samo dokonanie wyrobu usunięcia ciąży jest obciążające psychicznie. Dlatego składanie na jej niewinne barki kolejnego obciążenia w postaci poszukiwania lekarza gotowego ten zabieg wykonać, uznać należy po prostu za niemoralne.
Warto w tym miejscu przytoczyć za sędzią Stanisławem Biernatem wyrok Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (ETPC) w sprawie R. R. przeciwko Polsce z 26 maja 2011 r., w którym ETPC stwierdził, iż jeżeli państwo, działające w ramach marginesu uznania, przyjmuje przepisy ustawowe dopuszczające dokonanie aborcji w pewnych sytuacjach, nie może tworzyć ram prawnych, które ograniczałyby realne możliwości jej uzyskania. W szczególności, państwo jest objęte pozytywnym zobowiązaniem do stworzenia ram proceduralnych umożliwiających kobiecie w ciąży wyegzekwowanie jej prawa do legalnej aborcji i dostęp do odpowiednich, pełnych oraz rzetelnych informacji na temat zdrowia płodu. Co więcej, państwo jest zobowiązane do organizowania systemu świadczeń zdrowotnych w taki sposób, aby zapewnić, że skuteczne egzekwowanie prawa do wolności sumienia pracowników opieki zdrowotnej w kontekście zawodowym nie uniemożliwia pacjentom uzyskania dostępu do świadczeń, do których są uprawnieni zgodnie ze stosownym ustawodawstwem. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego w sposób oczywisty staje w sprzeczności z tym orzeczeniem, którego tezy ETPC potwierdził przecież w innych wyrokach przeciwko Polsce, w tym sprawie Alicji Tysiąc oraz P. i S.
Uznając niekonstytucyjność obowiązku informowania pacjenta przez lekarza korzystającego z klauzuli sumienia o realnych możliwościach uzyskania danego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym, Trybunał Konstytucyjny oparł się na argumentacji, że wykonanie tego obowiązku zmuszałoby prawnie lekarza do czynnej, konkretnej i realnej pomocy danemu pacjentowi w uzyskaniu świadczenia, które zdaniem tego lekarza jest niezgodne z jego sumieniem, a więc czyniłoby go faktycznie pomocnikiem np. w usunięciu ciąży, który to zabieg uznaje za niegodziwy moralnie. Idąc dalej tym tokiem myślenia Trybunał Konstytucyjny stanął na stanowisku, że nałożenie na lekarza obowiązku wskazania realnej możliwości uzyskania świadczenia niezgodnego z jego sumieniem stanowiłby ograniczenie jego wolności sumienia. Według Trybunału Konstytucyjnego konstytucyjna gwarancja wolności sumienia chroni bowiem jednostkę nie tylko przed przymusem podjęcia bezpośredniego zamachu na chronione dobro, lecz także przed takim postępowaniem niezgodnym z sumieniem jednostki, które pośrednio prowadzi do nieakceptowalnego etycznie skutku, w szczególności przed przymusem współdziałania w osiąganiu celu niegodziwego.
Z takim wnioskowaniem nie można się zgodzić. Słusznie bowiem wskazuje sędzia Sławomira Wronkowska-Jaśkiewicz, iż udzielenie informacji o możliwości wykonania danego zabiegu nie przesądza o tym, jaki z tej informacji zostanie uczyniony użytek. Nawet jeżeli pacjent zrealizuje swą decyzję, to czyn, którego dokona z udziałem innego lekarza, nie obciąża sumienia lekarza korzystającego z klauzuli sumienia, udzielającego informacji o takiej możliwości. Sama psychologiczna trudność udzielania takiej informacji przy świadomości, że może ona być użyta przez pacjenta dla osiągnięcia celu nieakceptowanego moralnie przez lekarza, nie jest wystarczająca do uznania, iż obowiązek jej udzielenia ogranicza jego wolność jego sumienia. Zasadnie stwierdza sędzia Sławomira Wronkowska-Jaśkiewicz, iż informacja sama w sobie jest aksjologicznie neutralna i można ją zakwalifikować jedynie jako oświadczenie wiedzy. Nie jest ona motywem podjęcia przez pacjenta takiej decyzji, której lekarz w swoim sumieniu zaakceptować nie może, a więc lekarz udzielając jej, nie wspiera pacjenta w jego intencji. Przytaczając dalej sędzię Sławomirę Wronkowską-Jaśkiewicz, jednoznacznie należy podkreślić, że to właśnie obowiązek udzielenia takiej informacji pozwalał zrównoważyć sytuację lekarza i pacjenta – lekarz zachowywał integralność moralną odmawiając wykonania zabiegu, a pacjenta uzyskiwał możność skorzystania z przysługującego mu świadczenia w innym, podanym mu precyzyjnie, miejscu. Odmówienie pacjentowi tej informacji powoduje, że korzystanie z klauzuli sumienia odbywa się – jak to ładnie ujęła sędzia Sławomira Wronkowska-Jaśkiewicz – „kosztem” pacjenta. Pozbawia się go bowiem wiedzy niezbędnej do zrealizowania prawa decydowania o sobie i skutkach stosowanych wobec niego legalnych procedur medycznych.
Trybunał Konstytucyjny jednak nie dość, że przyjął, iż informowanie pacjenta o przysługujących mu świadczeniach narusza wolność sumienia lekarza, to jeszcze uznał, że ograniczenie to nie spełnia testu proporcjonalności, gdyż nie jest instrumentem przydatnym, koniecznym, ani proporcjonalnym do osiągnięcia celu przyświecającego ustawodawcy, tj. umożliwienia jak najszybszego uzyskania świadczenia przez pacjenta.
Błąd metodologiczny rozumowania Trybunału Konstytucyjnego w tym wypadku polegał na tym, że oparł się on nie na analizie prawnej, ale na ocenie rzeczywistości, czyli wykazał, iż przepis ten po prostu nie działa, gdyż lekarze tego obowiązku nie wypełniają. Co więcej, Trybunał Konstytucyjny, a priori i nie bazując na żadnych danych, stwierdził, że nie robią tego, gdyż nie mają wiedzy o świadczeniodawcach wykonujących zabiegi, których wykonania oni odmawiają; a nie mają tej wiedzy, bo żaden przepis na nich nie nakłada obowiązku jej posiadania. Co więcej, według Trybunału Konstytucyjnego zobowiązanie lekarzy do zdobywania wiedzy w tym zakresie mogłoby budzić wątpliwości z punktu widzenia przepisów ustawy o ochronie danych osobowych, a wręcz sugerować zastosowanie nielegalnych środków w celu pozyskania informacji, gdyż zakładałoby stan permanentnego wkraczania przez lekarza w sferę wolności sumienia innych lekarzy, naruszania tajemnicy lekarskiej i reguł rządzących ochroną danych osobowych.
Rozumowanie to jest z założenia błędne. Pomijając już nawet fakt, że – jak podkreśliłam na wstępie – niestosowanie przepisów nie może stanowić podstawy do oceny ich konstytucyjności, stwierdzić jednoznacznie należy, że informacja o wykonywaniu zabiegów np. usunięcia ciąży w danym podmiocie leczniczym (lekarz korzystający z klauzuli sumienia nie musiał imiennie wskazać innego lekarza, wystarczyło wskazanie konkretnego świadczeniodawcy, także w formie instytucji), nie stanowi danej osobowej, a wręcz przeciwnie wynika wprost z jawnego kontraktu z NFZ (nota bene, jawne są także kontrakty w tym względzie z poszczególnymi lekarzami). Co więcej, wiedza, czy dany lekarz wykonuje czy nie zabiegi usunięcia ciąży nie wiąże się z wiedzą o jego wyznaniu, filozofii życiowej czy nawet poglądach, stanowi jedynie wiedzę, czy korzysta w tej kwestii z klauzuli sumienia czy nie, bez wnikania w filozoficzno-wyznaniową przyczynę jej stosowania, a więc nabywający taką wiedzę nijak nie wkracza w sferę jego wolności sumienia. Każdy lekarz, który zakłada, że będzie przy pewnych zabiegach korzystał z klauzuli sumienia, powinien z góry albo unikać takich sytuacji (wybierając inną specjalizację), albo nabyć wiedzę, gdzie pacjenta z tym problemem odesłać, tym bardziej że zobowiązują go do tego jego własne zasady deontologiczne, wyrażone w art. 7 Kodeksu etyki lekarskiej, zgodnie z którym niepodejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej. Należy się w pełni zgodzić z sędzią Andrzejem Wróblem, że brak jakichkolwiek powodów, dla których powyższy przepis Kodeksu etyki lekarskiej nie miałby zastosowania w przypadku skorzystania przez lekarza z klauzuli sumienia.
Także przy tym teście proporcjonalności Trybunał Konstytucyjny nie znalazł prawa pacjenta, które mogłoby uzasadnić obowiązek lekarza udzielania mu informacji. Trybunał Konstytucyjny przeciwstawił tutaj pozycji lekarza prawo pacjenta do informacji oraz obowiązek władz publicznych zapewnienia wszystkim obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, a następnie bez oceny wagi obu uprawnień uznał, że to organy państwa, a nie lekarze, powinny te obowiązki wykonywać, a więc ustawodawca winien odmiennie ukształtować obowiązek informacyjny, np. nakładając go na „publicznoprawne podmioty instytucjonalne” wykonujące działalność leczniczą na zlecenie państwa. Jednocześnie jednak w swoim wyroku nie zobowiązał państwa, choć mógł to uczynić, do wprowadzenia przepisów tę kwestię regulujących. Jak więc słusznie wskazują sędziowie Stanisław Biernat i Sławomira Wronkowska-Jaśkiewicz, w stanie prawnym, jaki powstał po wejściu w życie niniejszego wyroku, nie ma podmiotu zobowiązanego do udzielania informacji pacjentom, co spowodowało stan wtórnej niekonstytucyjności – doszło do jednoznacznego naruszenia wynikających z art. 47 i art. 68 Konstytucji praw pacjentów, którym lekarze odmówili świadczenia medycznego ze względu na klauzulę sumienia. Wyeliminowanie mechanizmu informowania tych pacjentów o możliwości uzyskania zgodnych z prawem świadczeń zdrowotnych spowodowało, że ich dostęp do systemu opieki zdrowotnej stał w tym zakresie charakter iluzoryczny, a więc z pewnością Trybunał Konstytucyjny doprowadził do powstania sytuacji sprzecznej z wymaganiami ETPC wskazanymi w powyższej przytaczanych wyrokach, głoszącymi wyraźni, że możliwość powołania się przez lekarza na klauzulę sumienia nie może wykluczyć dostępu pacjentów do należnych im w świetle prawa świadczeń zdrowotnych.
W swoim teście proporcjonalności i tym razem Trybunał Konstytucyjny zapomniał o prawie pacjenta do decydowania o swoim życiu osobistym i autonomii wyboru przysługujących mu legalnie świadczeń medycznych. Jak słusznie wskazuje sędzia Sławomira Wronkowska-Jaśkiewicz, odmowa wykonania przewidzianego przez prawo świadczenia zdrowotnego połączona z brakiem udzielenia mu informacji o innym dostępnym świadczeniodawcy po prostu uniemożliwia pacjentowi uczynienie użytku z przysługującego mu prawa. Osobiście wolałabym, żeby Trybunał Konstytucyjny – jeśli miałby w ogóle tworzyć hierarchię praw konstytucyjnych – wybrał właśnie autonomię a nie wolność sumienia jako wartość najwyższą, tym bardziej że to właśnie prawo decydowania o sobie (dopóki nie krzywdzi się tym innej osoby) jest permanentną składową godności człowieka. Jeśli już lekarz nie chce w imię własnych wartości uszanować legalnego wyboru pacjenta, powinien przynajmniej wskazać mu miejsce, gdzie będzie mógł on zadecydować o sobie zgodnie z własną wolą i własnym sumieniem. Niestety dzięki niniejszemu orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego pacjenci, a w szczególności kobiety w ciąży ze wskazaniami do jej usunięcia, zostali już nie tylko w smutnej rzeczywistości, lecz także zgodnie z literą prawa (i to konstytucyjnego), zrzuceni na podrzędną w tej relacji pozycję petentów w pełni zależnych od dobrej woli władczych lekarzy. W mojej ocenie Trybunał Konstytucyjny demokratycznego państwa prawa jest ostatnim organem, który takie nierówne traktowanie powinien głosić.
dr Małgorzata Szeroczyńska
1) Nota bene, warto podkreślić, że tego typu wnioskowanie z założenia jest sprzeczne logiczne. Jeśli płód jest uszkodzony w stopniu zezwalającym na przeprowadzenie legalnej aborcji, to faktycznie nigdy nie stanie się zdolny do życia poza organizmem matki, właśnie ze względu na to uszkodzenie. O ile bowiem stwierdzone w okresie płodowym uszkodzenie nie jest wadą prowadzącą do nieuchronnej śmierci, której współczesna medycyna nie jest w stanie wyleczyć ani nawet zaleczyć, nie powinno się w ogóle mówić o spełnieniu przesłanek legalnej aborcji. Nie zmienia tej interpretacji potencjalna zdolność tego płodu do przeżycia porodu i krótkiego czasu po nim, gdyż mówimy w tym wypadku nie o zdolności do życia poza organizmem matki, ale o krótszym lub dłuższym umieraniu właśnie z powodu opuszczenia organizmu matki i uszkodzenia, które uniemożliwia dziecku życie. Odmienna wykładania tego sformułowania prowadzi do absurdalnego wniosku, że za zdolne do życia należy uznać każde dziecko, które przeżyje poród. Szkoda tylko, że lekarzy rzadko stać na takie odważne wnioskowanie, mówiące jednoznacznie o możliwościach, a raczej niemożliwościach, płodu. Pozytywnym przykładem jest tutaj opinia lekarzy wrocławskich w słynnej medialnie sprawie z 2014 r. dotyczącej urodzenia dziecka z uszkodzeniem mózgoczaszki. W swojej opinii biegli wprost stwierdzili, że dziecko to na żadnym etapie ciąży nie było i nigdy by się nie stało zdolne do życia poza organizmem matki z powodu właśnie stwierdzonych uszkodzeń, czego nie zmienił fakt, że umierało przez kilka dni po porodzie.
2) Symptomatycznym przykładem jest wspomniana w powyższym przypisie matka dziecka z uszkodzeniem mózgoczaszki, wobec której pierwszy lekarz odmówił wykonania zabiegu powołując się na klauzulę sumienia, a drugi, do którego zgłosiła się po kilku dniach – w najbliższym możliwym terminie – właśnie ze względu na upływ 23 tygodnia ciąży.
