Skarga dotyczyła zgonów piętnaściorga dzieci i młodych osób, które miały miejsce zimą 1996-1997 w domu pomocy społecznej dla dzieci z niepełnosprawnością intelektualną w miejscowości Dzhurkovo w Bułgarii. Najprawdopodobniej przyczyną tych zgonów były bardzo złe warunki pobytowe. Najprawdopodobniej, gdyż nigdy oficjalnie nie wyjaśniono przyczyny tych zgonów, co w dużym stopniu wynikło z faktu nieprzeprowadzenia sekcji zwłok i dwuletniej zwłoki z wszczęciem postępowania karnego w ich sprawie

Sprawa Nencheva i in. v. Bułgaria jest jedną z tych, na szczęście nielicznych, spraw pojawiających się przed Trybunałem Praw Człowieka w Strasburgu, których stan faktyczny wyciska łzy z oczu. Jednakże zarówno orzeczenie sądu bułgarskiego, jak sam wyrok Trybunału Praw Człowieka wStrasburgu, jednoznacznie sugerują istnienie adekwatnego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy dramatycznymi warunkami życia w ośrodku a śmiercią piętnastu jego pensjonariuszy, wskazują bowiem wprost na odpowiedzialność władz, które choć świadome tych złych warunków, nie zrobiły nic, by je polepszyć, pomimo stopniowo następujących śmierci dzieci –między 15grudnia 1996 r. a 14 marca 1997 r.

W placówce w Dzhurkovow tamtym okresie przebywało 80 dzieci i młodych osób z głęboką albo umiarkowaną niepełnosprawnością intelektualną i różnymi innymi niepełnosprawnościami sprzężonymi. Część z nich była osobami leżącymi. Pomimo iż ośrodek zamieszkiwały dzieci z poważnymi Niepełnosprawnościami i chorobami, wśród personelu nie było lekarza (brak było wręcz takiego etatu), tylko oficer medyczny, pięć pielęgniarek, cztery opiekunki i praczka. Placówka znajdowała się 40 km od najbliższego szpitala, nie była połączona z najbliższą miejscowością żadnym środkiem komunikacji publicznej. W zimie nie można było do niej dojechać nawet samochodem. Personel musiał iść do pracy 5 km od najbliżej położonego miejsca, gdzie można było dojechać.

Nieregularnie i w niewystarczających ilościach dowożono opał, tak że ogrzewanie było włączane jedynie przez godzinę rano i przez godzinę wieczorem, czy czym ogrzewano kaloryfery na korytarzu, pozostawiając otwarte drzwi do pokoi. Temperatura w pomieszczeniach nie przekraczała 12 a 15 ^oC. Zdarzały się dni, że placówka niebyła w ogóle ogrzewana z braku opału.

Brakowało pożywienia. Pracownicy i okoliczni mieszkańcy z dobrej woli donosili artykuły żywnościowe (głównie ziemniaki i fasolkę szparagową) do ośrodka, by nakarmić dzieci.

Niewykonalne było utrzymanie higieny u dzieci, w szczególności leżących, które załatwiały swoje potrzeby w łóżku. Brakowało ubrań i bielizny pościelowej na zmianę.Rzeczy prane nie schły z powodu zimna – suszono je na jednym kaloryferze elektrycznym. Z braku suchych kołder, przykrywano dzieci starymi ubraniami, a nawet szmatami.

Pomimo iż w grudniu zmarło kilkoro dzieci, 22 stycznia 1997 r. władze zdecydowały o przeniesieniu z innych placówek do Dzhurkovo kolejnych ośmiorga dzieci z bardzo głębokimi niepełnosprawnościami. Czworo z tych dzieci zmarło do 14 marca 1997r.

Lata 1996-1997to lata kryzysu w Bułgarii. W okresie, którego dotyczyła sprawa, placówka dysponowała pieniędzmi w kwocie 0,80 euro na jedno dziecko dziennie, z czego musiały być opłacone: wyżywienie, ogrzanie, ubrania i opieka medyczna. Trudno się więc dziwić, że ośrodek stanął na skraju wydolności. Pismami z 10 i 20 września 1996r. dyrektorka wspólnie z wójtem Laki (miejscowości odpowiedzialnej za finansowanie ośrodka) powiadomili władze (w tym właściwe ministerstwo), że w przypadku brak zwiększenia środków finansowych, placówka może nie być w stanie zapewnić dzieciom opiekę przez zimę, gdyż gmina nie dysponuje wystarczającym budżetem, by pokryć podstawowe potrzeby ośrodka (zarówno pod koniec 1996 r.,jak i na początku 1997 r. gmina Laki nie dysponował praktycznie żadnym budżetem). Dyrektorka ponawiała pisma do ministerstwa 18 listopada 1996 r. i 17stycznia 1997 r. Pisała również do innych instytucji, w tym do władz regionalnych,innych ministerstw, czy bułgarskiego czerwonego krzyża. Wszystkie pisma pozostały bez odpowiedzi. W lutym 1997 r. wystąpiła w radio z apelem o pomoc.Dopiero w wyniku tej audycji władze regionalne przyznały placówce 5 ton opału i konserwy z ryżem. Po zgonie siedmiorga dzieci dyrektorka skierowała dramatyczne telegramy do kilku ministerstw, w wyniku czego przyznano placówce dodatkowe3.720 euro, które zostały wypłacone w ratach od końca lutego do 4 kwietnia 1997r.

Trybunał nie miał żadnych wątpliwości, że brak interwencji ze strony państwa stanowił w tej sprawie naruszenie art. 2 Konwencji w jego aspekcie materialnym. Wprost stwierdził, iż obowiązkiem władz państwowych jest zapewnienie adekwatnej opieki nad najbardziej potrzebującymi obywatelami, tym bardziej że dzieci (najstarsza zmarła osoba miała 22 lata)– czy to z woli rodziców, czy decyzji administracyjnych – były oddane pod opiekę państwa, a więc to państwo stało się gwarantem ich życia i zdrowia. Fakt, że chodziło o dzieci z bardzo głębokimi niepełnosprawnościami, a więc osoby zarówno ze względu na wiek, jak i na stan zdrowia całkowicie bezradnymi i niedolnymi nawet w najmniejszym stopniu zabezpieczyć własne potrzeby, zwiększał jeszcze w oczach Trybunał podkreślił,że niedostatki w opiece sprawowanej w przedmiotowej placówce dotyczyły podstawowych potrzeb – wyżywienia, ogrzania, opieki medycznej, higieny, okrycia i ubrania, a tym samym w sposób oczywisty narażały na niebezpieczeństwo życie dzieci w niej przebywających.

Trybunału wagę i wielkość obowiązków ciążącychwobec nich na państwie. Żadne tłumaczenia natury ekonomicznej nie mogły być wtym wypadku uwzględnione. Trybunał nie miał wątpliwości, że z momentempoinformowania o grożącym dzieciom ryzyku (czyli faktycznie od września 1996r.) władze miały możliwość podjęcia kroków, które z duży prawdopodobieństwemzapobiegłyby śmierci dzieci. Trybunał uznał, że władze na wszystkich poziomachbyły wystarczająco poinformowane o tej dramatycznej sytuacji, biorąc pod uwagęciągłe działania dyrektorki ośrodka i wójta Laki. Miały też czas, byprzeciwdziałać jej skutkom, tym bardziej że od pierwszej informacji do śmiercipierwszego dziecka minęło ponad trzy miesiące. Podjęcie działań w tym okresie,a więc jeszcze przed zimą mogło zapobiec zgonom dzieci. Władze zaś nie tylkonic nie robiły (ani nie udzielały pomocy, ani nawet nie odpowiadały na pisma),ale jeszcze – pomimo zaistniałych już śmierci – przeniosły w samym środku zimydo tego ośrodka ośmioro kolejnych bardzo chorych i słabych dzieci, co skończyłosię zgonem połowy z nich. Trybunał nie miał więc wątpliwości, że zaniechaniewładz w tym względzie stanowi niedopełnienie obowiązków państwa względem osób,które podlegają jego ochronie i opiece, a tym samym stanowi naruszenie prawa dożycia zmarłych dzieci. Charakterystyczne jest, co skonstatował w uzasadnieniuwyroku Trybunał, że strona rządowa nie podała w czasie procesu żadnegooficjalnego wytłumaczenia tego zaniechania.

Trybunałstwierdził również naruszenie art. 2 Konwencji w jego aspekcie proceduralnym,choć co nietypowe w konkluzji wyroku nie rozdzielił tych dwóch aspektów. Z jegouzasadnienia wynika jednak jednoznacznie, że Trybunał negatywnie oceniłdziałania władz bułgarskich, zarówno w kierunku ustalenia przyczyn śmiercidzieci, jak i ustalenia osób odpowiedzialnych i zadośćuczynienia rodzinom zmarłych.

Trybunał niemiał wątpliwości, że przedmiotowe postępowania powinny były zostać wszczęte zurzędu i to natychmiast po zaistniałych zgonach. W niniejszej sprawie zaś, niedość, że nie przeprowadzono żadnej sekcji i natychmiast pochowano dzieci (wwiększości nawet bez informowania o tym fakcie rodziny), to w dodatkupostępowanie karne rozpoczęło się dopiero po dwóch latach (nota bene rządbułgarski nie umiał Trybunałowi wyjaśnić przyczyny tej zwłoki), trwało bardzodługo (osiem lat w stadium przygotowawczym i prawie sześć przed sądem) iskierowane nie było przeciwko organom władz, które zaniechały pomocy placówce wDzhurkovo, ale przeciwko jej dyrektorce, która przecież wykonała wszystkieswoje obowiązki, by zapobiec tragedii. Proces skończył się uniewinnieniem jej idwóch innych osób z personelu ośrodka. Już sam sędzia krajowy wskazał, żeodpowiedzialność za śmierć dzieci ponoszą właśnie nie pracownicy placówki, alewładze, które mimo pełnej informacji o jej stanie nie podjęły żadnych krokówzaradczych. Oczywiście – i to też podkreślił Trybunał – tak długi processkierowany przeciwko niewłaściwym osobom doprowadził nie tylko do niemożnościwyjaśnienia zasadniczych kwestii, jak bezpośredniej przyczyny zgonu dzieci, czynawet faktu korespondencji dyrektorki i wójta z władzami oraz powodów brakuodpowiedzi na ich pisma (przedmiotowa dokumentacja z powodu upływu czasu niebyła już bowiem przechowywana w archiwach ministerstw), ale przede wszystkim doprzedawnienia się odpowiedzialności karnej osób faktycznie za te zgonyodpowiedzialnych. Obok procesu karnego przeciwko personelowi ośrodka niewszczęto żadnego innego postępowania (ani karnego, ani cywilnego, aniadministracyjnego, ani nawet dyscyplinarnego), choć ze strony policji już w1999 r. były sugestie, by zarzutami objąć także pracowników samorządowych,którzy nie zadbali o odpowiednie finansowanie placówki, czy pracowników służbsocjalnych, którzy na początku 1997 r. skierowali do niej kolejne dzieci.Ponadto Trybunał wytknął władzom bułgarskim, że z nieustalonych przyczynpostępowanie karne dotyczyło śmierci jedynie trzynastu, a nie piętnastu dzieci.Z wszystkich powyższych przyczyn Trybunał uznał, że środki przedsięwzięte przezBułgarię w celu ustalenia przyczyn śmierci dzieci i pociągnięcia do odpowiedzialnościosób im winnych nie spełniły wymagać art. 2 Konwencji. Rząd bułgarskiwskazywał, że rodziny dzieci miały możliwość wystąpienia samodzielnie na drogęsądową o zadośćuczynienie, ale tego nie zrobiły. Wobec wagi sprawy oraz liczbyi powagi zaniechań i niedociągnięć proceduralnych, których dopuściły sięwładze, Trybunał nie przyjął tego wytłumaczenia za wystarczające dla spełnieniakryteriów art. 2 Konwencji.

Nie znaczy to,że Trybunał nie miał na uwadze zachowania rodzin dzieci. Wręcz przeciwnie,przedmiotowy wyrok jest wyrokiem bardzo ludzkim i sprawiedliwym. Swoje poczuciehumanizmu i sprawiedliwości Trybunał wyraził przede wszystkim w dwóch aspektach– przy definiowaniu osób pokrzywdzony i stron postępowania oraz przyróżnicowaniu orzeczenia w odniesieniu do poszczególnych stron.

Przedmiotowasprawa – jak wskazano na wstępie – dotyczy śmierci piętnaściorga dzieci imłodych ludzi. Przez cały wyrok Trybunał podkreśla, że stwierdzone naruszenia –zarówno materialne, jak i proceduralne – dotyczą piętnastu zgonów.Jednoznacznie wskazane jest, że państwo niedopełniało swoich obowiązków ochronyżycia piętnaściorga dzieci z głębokimi nepełnosprawnościami, które pozostawałypod jego opieką. Jednakże skargę wcale nie złożyli rodzice piętnaściorgadzieci. Złożyło ją dziewięć osób, będących rodzicami siedmiorga dzieci (coprawda w skardze była wymieniona jeszcze jedna osoba, ale pełnomocnik nieprzedłożył jej pełnomocnictwa, nie została ona więc uznana za stronę) orazstowarzyszenie integracji europejskiej i praw człowieka, które złożyło skargę wimieniu dzieci pozbawionych reprezentacji przez rodziców. Trybunał nie nadał coprawda, bazując na swoim wcześniejszym orzecznictwie, temu stowarzyszeniustatusu pokrzywdzonego, a więc nie uznał go za stronę, ale – właśnie byzapobiec braku reprezentacji pozostałych ośmiorga dzieci – interpretacjęzachowania czy raczej zaniechania rządu bułgarskiego odnosił zawsze dowszystkich piętnastoroga dzieci, bez rozdzielania, czy są one reprezentowane w przedmiotowym postępowaniu przezrodziców, czy też nie. Tym samym Trybunał niejako przyjął na siebie bycierzecznikiem zmarłych dzieci. Takie postępowanie z pewnością godne pochwały zpunktu widzenia humanitaryzmu, praw człowieka, poczucia sprawiedliwości czyzwykłej ludzkiej potrzebie piętnowania krzywdy tych najbardziej narażonych nałamanie ich praw – w tym wypadku dzieci z głębokimi niepełnosprawnościami – zczysto procesowego punktu widzenia wydaje się jednak mocno ryzykowne. Trybunałbowiem poprowadził postępowanie i stwierdził naruszenie Konwencji wobec osób,które nie były w ogóle przed nim reprezentowane, połączył więc z urzędu rolęoskarżyciela i sądu, co mimo dramatyczności przedmiotowej sprawy jednak niepowinno mieć miejsca. Dużo czystszym proceduralnie zachodzeniem sądu byłobyzezwolenie na reprezentację zmarłych dzieci, w imieniu których nie występowalirodzice, przez organizację rządową, czy jakiś inny organ, nie można bowiemzapominać, że Trybunał Praw Człowieka jest sądem kontradyktoryjnym skargowym inie ma kompetencji działania z urzędu. Co prawda rozszerzenie zakresu ocenystanu faktycznego na wszystkie zmarłe dzieci nie zmieniło w tej sprawie anikonkluzji Trybunału, ani nie skutkowało żadnymi ciężarami nałożonymi napaństwo. Jednakże – mimo, jak zaznaczam, pełnej aprobaty na poziomie ludzkim –z punktu widzenia procesualisty, jest to dość niebezpieczny precedens.

Wyrazgłębokiemu poczuciu sprawiedliwości dał Trybunał przy orzekaniu ozadośćuczynieniu dla skarżących rodziców. Mając na uwadze, że jedynie dwoje znich utrzymywało kontakt z dziećmi w okresie ich pobytu w Dzhurkovo, przy czymjeden ojciec nawet pochował swoje dziecko na wyraźne swoje żądanie, Trybunałtylko tym dwojgu skarżącym przyznał pieniężne zadośćuczynienie, uznając, iż dlapozostałych wystarczające powinno być samo stwierdzenie naruszenia prawa dożycia ich dziecka przez władze bułgarskie. Tym samym Trybunał jednoznacznie,choć nie wprost, potępił chęć „dorobienia się” na tragicznym losie dzieci,które ci rodzice oddali pod opiekę państwa, bez weryfikacji, czy opieka ta jestsprawowana prawidłowo, bez interwencji, gdy prawidłowo pełniona nie była, bezjakiegokolwiek zaangażowania emocjonalnego w życie i śmierć swojego dziecka.Taką postawę Trybunału trzeba ze wszech miar uznać za godną pochwały. Trybunałumiejętnie podkreślił, kto tak naprawdę w tej sprawie był ważny – nie rodzice,nie rząd bułgarski, który nawet później zreformował ośrodki pomocy społecznej,zamykając wręcz placówkę w Dzhurkovo, ale dzieci i młodzi ludzie z głębokiminiepełnosprawnościami intelektualną i fizycznymi – najbardziej wrażliwi ibezradni członkowie wspólnoty ludzkiej.